\documentclass[11pt]{article}

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\newcommand{\checkbox}{
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}

\newenvironment{Boxitemize}{\renewcommand{\labelitemi}{\checkbox}\begin{itemize}}{\end{itemize}}

\begin{document}
\pagestyle{empty}

{\Huge \bf WCC'99} \hfil
{
\begin{tabular}{c}
{\bf Journ\'ees ``Codage et Cryptographie''} \\
\sl Paris,  11-14 janvier 1999
\end{tabular}} \hfil
\fbox{\begin{minipage}{1.35in}\small R\'eserv\'e au secr\'etariat\\N$^{\circ}$\end{minipage}}

\begin{center}
  {\Large \bf FORMULAIRE D'INSCRIPTION}\\ \em Renvoyer \`a Claudie
  Thenault (Secr\'etariat WCC'99), INRIA Rocquencourt, Relations
  Ext\'erieures, BP 105, 78153 Le Chesnay Cedex, France. Fax : +33 1 39
  63 56 38 -- M\'el : symposia@inria.fr
\end{center}

Nom \dotfill Pr\'enom \dotfill Organisme \dotfill \smallskip

Adresse \dotfill \smallskip

.\dotfill \smallskip

Code postal \dotfill Ville \dotfill \dotfill Pays \dotfill \dotfill \smallskip

T\'el \dotfill Fax \dotfill M\'el \dotfill

\paragraph{Droits d'inscription} (TVA 20,6\% incluse) -- Cochez la
case correspondante. \\
\begin{tabular}{lccl}
& Avant le 4 d\'ecembre 1998 & Apr\`es le 4 d\'ecembre 1998 \\
\cline{2-3}
Participants & 2500FF \checkbox & 2800FF \checkbox \\
Universitaires & 1200FF \checkbox & 1500FF \checkbox \\
\'Etudiants$^{*}$ & \multicolumn{2}{c}{800FF \checkbox}
\end{tabular}

\bigskip

Ces droits comprennent la participation \`a la conf\'erence, les actes de
la conf\'erence, les d\'ejeuners des lundi 11, mardi 12 et mercredi 13,
les pauses-caf\'e, le cocktail de bienvenue du dimanche 10 et la
participation au banquet du mardi 12.

\smallskip

{\sl Banquet} : indiquez le nombres de personnes {\bf
  suppl\'ementaires} : \ldots{} (r\`eglement sur place 215FF)

\smallskip

$^{*}$ {\em Tarif \'etudiant applicable \`a toute personne justifiant
  de son inscription universitaire 1998-1999.}

\paragraph{Paiement.} Les r\`eglements s'effectueront en Francs Fran\c{c}ais \`a
l'ordre de {\bf ``L'agent comptable de l'INRIA''}.

Seules les inscriptions accompagn\'ees du r\'eglement ou d'un bon de
commande de l'organisme payeur seront prises en consid\'eration.

\begin{Boxitemize}
\item {\bf Par ch\`eque banquaire}\\
Veuillez trouver ci-joint un ch\`eque de : \begin{minipage}{25mm} ~~~\dotfill ~FF \end{minipage}
\item {\bf Par virement banquaire \`a}\\
TR\'ESORERIE G\'EN\'ERALE DES YVELINES, 16 avenue de St Cloud, 78018 Versailles Cedex\\
Compte N$^{\circ}$ 10071-78000-00003003958-80 \\
Bien mentionner votre nom et la r\'ef\'erence de la manifestation : WCC'99
\item {\bf Par carte de cr\'edit.} Ce mode de paiement est possible \`a
  distance. Veuillez remplir et signer la partie r\'eserv\'ee \`a cet effet.

Porteur : Nom \dotfill Pr\'enom \dotfill \smallskip

\checkbox J'autorise l'INRIA \`a d\'ebiter ma carte de cr\'edit
\hspace*{\fill} \checkbox Visa \hfill \checkbox Mastercard \hfill \checkbox
Eurocard \hspace*{\fill} \smallskip

Num\'ero de carte 
\setlength{\unitlength}{3.4mm}
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\ Date d'expiration
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\ Montant \dotfill ~FF
\end{Boxitemize}

\paragraph{Annulation.}
Le montant des droits d'inscription sera rembours\'e si l'annulation
parvient, par \'ecrit, avant le 30 d\'ecembre au secr\'etariat.  Aucun
remboursement ne sera effectu\'e au-del\`a de cette date.
\paragraph{R\'eduction SNCF.} Veuillez m'adresser un ticket de r\'eduction
SNCF (20\%) ~~ \checkbox

\paragraph{R\'egime alimentaire particulier :} \dotfill \hspace*{\fill}\hspace*{\fill}

\bigskip

\hspace*{\fill} {\bf Date:} \hfill {\bf Signature:} \hspace*{\fill}

\end{document}